Анкета для пациентов с бронхиальной астмой

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

Укажите Ваш пол *

Сколько Вам лет? *

Курите ли Вы ? И по сколько сигарет в день? *

Стаж основного заболевания? *

Что провоцирует у Вас приступы астмы? Как вы боритесь с провокаторами? *

Как часто у Вас возникают приступы ? *

Чем Вы снимаете приступ? *

Какими нетрадиционными методами Вы пользуетесь? Их эффективность? *

Какими средствами доставки вы пользуетесь? *

Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? *

Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание? *

Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда. Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)? *

Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)? *

Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? *

Возникают ли у вас проблемы в приобретении препаратов, если "да" , то с чем они связаны? *

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет