Анкета для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте 25-44 лет

1 / 3

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

Ваш возраст *

Место проживания (город, район,село): *

Пол: *

Национальность: *

Семейное положение: *

Образование: *

Наличие медицинского образования: *

Статус: *

Как Вы оцениваете общее состояние своего здоровья? *

Какой формой сердечно-сосудистых заболевании Вы страдаете? *

Было ли у Вас в прошлом нарушение мозгового кровообращения (инсульт)? *

Был ли у Вас в прошлом инфаркт миокарда? *

Была ли назначена (дана) группа инвалидности, как следствие сердечно-сосудистых заболевании? *

Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу сердечно-сосудистых заболевании? *

В каких медицинских учреждениях Вы лечитесь по поводу сердечно-сосудистых заболевании? *

Как часто Вы посещаете поликлинику/диспансер по поводу сердечно-сосудистых заболевании? *

Считаете ли Вы уровень своих знаний по профилактике сердечно-сосудистых заболевании достаточным? *

В каких медицинских знаниях Вы нуждаетесь? *

Укажите желаемые источники получения знаний о профилактике этих заболеваний? *

Что Вы предпринимаете для сохранения своего здоровья и профилактики заболеваний? *

Были ли сердечно-сосудистые заболевания у ваших ближайших родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) *

Ваш вес: *

Ваш рост: *

Придерживаетесь ли Вы какой-то особой диеты? *

Курите ли Вы? *

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *

Часто ли Вы подвержены стрессам? *

Укажите причины, которые вызывают у Вас стресс: *

Получали ли Вы помощь у психотерапевта (клинического психолога)? *

Проходите ли Вы регулярно медицинские осмотры? *

Когда Вы в последний раз проходили профилактический медицинский осмотр? *

Знаете ли Вы о проходящей программе скрининга (целенаправленное обследование) на выявление болезней системы кровообращения? *

Какие рекомендации Вам были даны после прохождения скринингового обследования? *

Состоите ли Вы на диспансерном учете по поводу сердечно-сосудистых заболевании? *

Какие виды работы из перечисленных проводились с Вами врачами поликлиники? *

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества кардиологической помощи: *

Пожалуйста нажмите "Дальше" и ответьте на следующую анкету

Комментарий

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет