Анкета @_dietolog_ternopil_

Fields, marked with an asterisk (*), are required to fill in!

Прізвище та ім'я *

Вік *

Номер телефону або електронна пошта *

Чи є у вас хронічні захворювання? Якщо так, то вкажіть які *

Чи є у вас ендокринні захворювання? Якщо так, то які *

Коли у вас з'явилася зайва вага? *

Чи пробували її знизити і як? *

Чи є у вас діти? Чи годуєте зараз грудьми? *

Яка у вас фізична активність? *

Офісна робота, пересування на транспорті, іноді піші прогулянки

Офісна робота, спортзал 2-3 рази на тиждень

Рухлива робота, активний відпочинок, спорт зал 3-4 рази на тиждень

професійний спортсмен

Ріст *

Вага *

Обхват грудей (на рівні сосків) *

Обхват талії (під нижніми ребрами) *

Обхват живота (нарівні пупка) *

Обхват стегон *

Обхват одного стегна *

Опишіть ваше харчування (скільки разів на день, яким продуктам віддаєте перевагу, яких уникаєте?) *

Чи є у вас харчова непереносимість? *

Яку ціль ставимо? Скільки би ви хотіли важити? *

WebAnketa.com

{index_page:short_slogan}