Анкетирование пациентов терапевтического отделения

Проверьте, пожалуйста, правильность заполнения всех полей!

Возраст Вашего ребенка? *

до 3 лет  

4-6 лет  

6-11 лет  

12-14 лет  

15-17 лет  

Место проживания ребенка? *

г.Смоленск  

укажите название района Смоленской области или город РФ  

Укажите причину обращения в терапевтическое отделение *

Острая боль  

плановое лечение  

профилактические мероприятия  

профилактический осмотр  

другое  

Как Вы записались на прием? *

через интернет  

по телефону  

непосредственно обратились в регистратуру  

через инфомат  

другое  

Время ожидания приема? *

не более 15 минут  

от 20 до 30 минут  

от 35 минут до 1 часа  

от 1,5 до 2 часов  

более 2 часов  

Удовлетворены ли Вы обращением за медицинской помощью в терапевтическое отделение? *

да, удовлетворен(а)  

затрудняюсь ответить  

нет, не удовлетворен(а)  

Укажите, пожалуйста фамилию врача *

затрудняюсь ответить  

 

Ваши предложения и пожелания *