Анкета пациента МБУ "Каширская ЦРБ"

Показать общие результаты

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

1. Личная информация:

1.1 Пол *

1.2 Возраст *

1.3 Род занятий *

2. Знаете ли Вы свои права застрахованного в системе ОМС? *

3. Приходилось ли Вам обращаться с жалобами на работу лечебного учреждения? *

4. Куда Вы обращались с жалобами на работу лечебного учреждения? *

5. Какая ситуация наиболее характерна для Вас:

5.1 Вы обращаетесь к врачу при малейшем недомогании? *

5.2 Вы обращаетесь к врачу, когда в течении нескольких дней плохо себя чувствуете? *

5.3 Вы обращаетесь к врачу только в случае тяжелой болезни? *

5.4 Вы обращаетесь к врачу, когда нужен больничный? *

5.5 К врачам стараетесь не обращаться? *

6. В какой поликлинике по месту жительства Вы получаете бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС? (впишите название) *

7. Удовлетворяет ли Вас качество медицинской помощи в этой поликлинике? *

8. Удовлетворяет ли Вас качетсво лечения в больнице? *

9. Как, по Вашему мнению, за последний год изменилось качество бесплатных медицинских услуг:

9.1 в поликлиниках города/района *

9.2 в больницах города/района *

10. Каковы, на Ваш взгляд, причины неудовлетворенности качеством медицинского обслуживания (можно выбрать несколько вариантов): *

11. Приходилось ли Вам оплачивать медицинские услуги? *

12. Где Вы платили за медицинские услуги? *

13. Какие услуги Вы оплачивали (можно выбрать несколько вариантов)? *

14. Каким образом Вы производили оплату (можно выбрать несколько вариантов)? *

15. Вы пользовались платными услугами, чтобы: *

16. Вас устраивает качество платных услуг? *

17. Ваши отдельные замечания и предложения: *

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет