Опросник врача-диетолога

Анкету рекомендуется заполнить по возможности тщательно и подробно, не обращая внимание на кажущиеся повторы. Подробно заполненная анкета помогает врачу-диетологу

Мы не передаем информацию третьим лицам: Федеральный закон "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ

ФИО *

Дата рождения *

Рост (в см) *

Вес на настоящий момент (взвешиваться нужно утром, натощак) (в кг ) *

Обхват запястья (в см) *

Обхват груди (в см) *

Обхват талии (в см) *

Почему вы решили похудеть (по возможности укажите одну или несколько причин) *

Например: Стали беспокоить боли в сердце давящего характера, одышка, плохо выгляжу.

Обхват бедер (в см) *

Обхват под ягодичной мышцей (на складке) *

Обхват голени *

Обхват плеча (в верхней трети) *

Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день? *

Вы употребляете алкоголь? Если да, то сколько раз в неделю? *

Режим питания в данный период (примерно сколько ккал, либо перечислите наиболее часто употребляемые продукты за последние 2-3 дня) *

Физическая активность (выберите из приведенного списка номер вашей группы): *

1) I группа (очень низкая физическая активность) работники преимущественно умственного труда, физические нагрузки отсутствуют

2) II группа (низкая физическая активность), работники занятые легким трудом, тренировки 1-2 раза в неделю, не регулярно, по выходным лыжи, велосипед, «картошка»

3) III группа (средняя физическая активность) - работники средней тяжести труда, тренировки 2-3 раза в неделю, регулярно

4) IV группа (высокая физическая активность) - работники тяжелого физического труда или тренировки 3 и более раз в неделю, регулярно.

Какие жалобы вас беспокоят последнее время и сохраняются до настоящего момента? *

Какие хронические заболевания у Вас есть? (гипертоническая болезнь, гормональные заболевания, сахарный диабет, заболевания ЖКТ (хронический гастрит, холецистит), другие: гипертоническая болезнь, гастрит с повышенной кислотностью. *

Были ли перенесены операции, какие, когда? *

Какие препараты Вы принимаете постоянно? (гипотензивные, сердечные, гормональные (перечислить). *

Были ли беременности, сколько, когда? *

Динамика веса с 16 лет по настоящее время (самый низкий вес, сколько держался, самый высокий, сколько держался). Самое долгое удержание этих весов. *

Какие методы снижения веса Вы пробовали? И с каким результатом? *

Напишите пожалуйста, какие продукты или блюда Вы не переносите или просто не любите (не менее 10 продуктов или блюд): *

Пример: Мясо свинина, телятина и говядина (шашлык или куском), хлеб, сдобу, кислые ягоды

Напишите пожалуйста Ваши предпочтения, что любите (продукты, а не блюда, гамбургеры не писать))) не менее 10: *

Пример: Манго, огурцы, свежие, папайя, даниссимо, пудинги, желе, панна-кота, сливки.

Ваши цели и почему – желаемый вес. *

Пример: Хочу весить 82 кг (меньше не хочу из-за состояния кожи). При весе 82 кг очень себе нравилась и хорошо чувствовала себя.