Анкета пациента поликлиники

Уважаемый пациент! Вам были оказаны услуги в нашей поликлинике. Просим Вас высказать своё мнение по перечисленным ниже вопросам. Прочтите вопросы и варианты ответов на них, отметьте выбранные. Анкета абсолютно анонимная. Результаты будут использованы для улучшения медицинского обслуживания.

Ваш пол *

Ваш возраст *

Ваш род занятий *

Какова цель Вашего обращения в поликлинику? *

по поводу острого заболевания

по поводу хронического заболевания

профосмотр для оформления документов

самостоятельно решил пройти профосмотр

на консультацию по направлению специалиста

другое

К кому Вы обращались? *

Удовлетворены ли Вы оказанной Вам медицинской помощью? *

удовлетворён

удовлетворён частично

неудовлетворён

Оцените по пятибальной шкале качество полученной Вами медицинской помощи? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

очень плохо

Как Вы оцениваете отношение к Вам медицинского персонала? *

с вниманием и участием

не очень внимательно

с безразличием

с раздражением и грубостью

затрудняюсь ответить

Как долго Вы были в очереди в регистратуре? *

до 30 минут

до 1 часа

до 2-х часов

пришлось приходить на другой день

Как долго Вы были в очереди у кабинета участкового врача? *

очереди не было, не ждал вообще

менее 1-го часа

от 1-го до 3-х часов

более 3-х часов

пришлось приходить на другой день

Как долго Вы были в очереди, что бы попасть к узкому специалисту? *

почти без очереди

несколько часов, но в день обращения

попал только на следующий день

дожидался в течении недели

в течении месяца

Как долго Вы были в очереди на УЗИ? *

почти без очереди

несколько часов, но в день обращения

попал только на следующий день

попал только на следующей неделе

в течении месяца

Как долго Вы были в очереди на прохождение рентгенографического исследования? *

почти без очереди

несколько часов, но в день обращения

попал только на следующий день

попал только на следующей неделе

в течении месяца

Как долго Вы ожидали прохождения лабораторных исследований? *

почти без очереди

несколько часов, но в день обращения

попал только на следующий день

попал только на следующей неделе

в течении месяца

Как Вы попали на прием к узкому специалисту? *

по направлению участкового врача

самостоятельно

по напарвлению других специалистов

Предлагал ли Вам врач платные медицинские услуги? *

сам предлагал дополнительно платные услуги

направлял к определённым платным врачам

напрвлял на дополнительные платные исследования

рекомендовал определённую аптеку

ничего не предлагал

За что Вам пришлось платить во время обследования и лечения? *

ни за что не платил

за обследование

за лечение

за работу врача

за работу медсестры

за работу зав.отделением

за работу главврача

за лекарства

Какую форму оплаты Вам предложили? *

ни кому не платил

через кассу поликлиники

лично в руки врачу или другому персоналу

Анкета пациента поликлиники

Ваш пол *

Ваш возраст *

Ваш род занятий *

Какова цель Вашего обращения в поликлинику? *

К кому Вы обращались? *

Удовлетворены ли Вы оказанной Вам медицинской помощью? *

Оцените по пятибальной шкале качество полученной Вами медицинской помощи? *

Как Вы оцениваете отношение к Вам медицинского персонала? *

Как долго Вы были в очереди в регистратуре? *

Как долго Вы были в очереди у кабинета участкового врача? *

Как долго Вы были в очереди, что бы попасть к узкому специалисту? *

Как долго Вы были в очереди на УЗИ? *

Как долго Вы были в очереди на прохождение рентгенографического исследования? *

Как долго Вы ожидали прохождения лабораторных исследований? *

Как Вы попали на прием к узкому специалисту? *

Предлагал ли Вам врач платные медицинские услуги? *

За что Вам пришлось платить во время обследования и лечения? *

Какую форму оплаты Вам предложили? *

Напишите Ваши предложения и замечания по работе поликлиники. *