Анкета посетителя поликлиники

Обращались ли Вы в 2010-2011 году за медицинской помощью в медицинское учреждение, к которому Вы прикрепились для поликлинического обслуживания? *

Да

Нет

Если нет, то почему? *

Сколько Вы ожидали приема участковым терапевтом (педиатром) в поликлинике? *

До недели

До 2-х недель

более 2-х недель

Сколько Вы ожидали приема узкого специалиста (невролога, окулиста, хирурга и др.)? *

До недели

до 2-х недель

более 2-х недель

Укажите, прием у какого специалиста Вы ожидали больше 2-х недель? *

Сколько Вы ожидали проведения обследования? *

До недели

до 2-х недель

более 2-х недель

Укажите, какое обследование Вы ожидали больше 2-х недель? *

Устраивает ли Вас режим работы поликлиники? *

Да

Нет

Если нет то, что Вас не устраивает? *

Устраивает ли Вас оснащение поликлиники (в том числе количество сидячих мест перед кабинетом врачей, процедурным кабинетом, лабораторией, наличие пандусов), санитарное состояние поликлиники? *

Да

Нет

Если нет то, что Вас не устраивает? *

Имеется ли в поликлинике информация о Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на информационном стенде? *

Да

Нет

Не обратил(а) внимание

Приходилось ли Вам сталкиваться с грубым отношением к Вам медицинского персонала? *

Да

Нет

Если да, то кого (врач, медсестра, др. персонал)? *

Проведены ли все назначенные врачом обследования и процедуры в поликлинике? *

Да

Нет

Если нет, то почему? *

Удовлетворены ли Вы оказанной медицинской помощью в поликлинике? *

Полностью

Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)

Не удовлетворен(а)

Затрудняюсь ответить

Удовлетворен(а) не в полной мере

Ваш пол *

мужской

Женский

Вы работаете? *

Да

Нет

Ваш возраст *

до 30 лет

31-40 лет

41-55 лет

старше 55 лет

Анкета посетителя поликлиники

Обращались ли Вы в 2010-2011 году за медицинской помощью в медицинское учреждение, к которому Вы прикрепились для поликлинического обслуживания? *

Если нет, то почему? *

Сколько Вы ожидали приема участковым терапевтом (педиатром) в поликлинике? *

Сколько Вы ожидали приема узкого специалиста (невролога, окулиста, хирурга и др.)? *

Укажите, прием у какого специалиста Вы ожидали больше 2-х недель? *

Сколько Вы ожидали проведения обследования? *

Укажите, какое обследование Вы ожидали больше 2-х недель? *

Устраивает ли Вас режим работы поликлиники? *

Если нет то, что Вас не устраивает? *

Если нет то, что Вас не устраивает? *

Имеется ли в поликлинике информация о Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на информационном стенде? *

Приходилось ли Вам сталкиваться с грубым отношением к Вам медицинского персонала? *

Если да, то кого (врач, медсестра, др. персонал)? *

Проведены ли все назначенные врачом обследования и процедуры в поликлинике? *

Если нет, то почему? *

Удовлетворены ли Вы оказанной медицинской помощью в поликлинике? *

Ваш пол *

Вы работаете? *

Ваш возраст *

Ваши замечания и предложения: *