“იანვრის თბილისის თბილი დღეები” პროექტში მონაწილის ანკეტა

Please check if all fields are filled in correctly!

სახელი *

გვარი *

დაბადების თარიღი *

ასაკობრივი კატეგორია *

7-10  

11-13  

14-17  

სასურველი ნაკადი *

6-10 იანვარი 2014  

13-17 იანვარი 2014  

ორივე  

რატომ გინდათ პროექტში ჩართვა *

საკონტაქტო ტელეფონი *

facebook-ის პროფილის დასახელება (არსებობის შემთხვევაში) *

საკონტაქტო email *

მშობლის/მეურვის სახელი და გვარი *

მშობლის/მეურვის ტელეფონი *

საცხოვრებელი მისამართი *

განსაკუთრებული საჭიროებები *

(მაგალითად: გადაადგილების პირობების, საკვების, წამლების ან სხვ. მითითებით)