Необходимые данные

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

Дата заполнения *

ФИО *

Укажите Ваше имя и Фамилию

Пол *

Вес/рост/возраст *

Объем талии/бедер *

Физические нагрузки *

Готовы ли Вы четко соблюдать режим питания *

Перерывы между приемами пищи должны быть 2,5-3часа не более, готовы ли Вы везде брать еду с собой, для того что бы не отклоняться от режима?

Наличие детей и их возраст *

Напишите подробно, как менялся ваш вес, в последние пять лет *

Диеты *

Опишите, какие способы для избавления от лишнего веса вы использовали, в последние 2 года, и к каким результатам это привело

Хронические заболевания *

Укажите есть хронические заболевания, если да, то какие

Лекарственные препараты *

Если принимаете лекарственные препараты, укажите какие именно

Аллергические реакции *

При наличии аллергических реакций, укажите на что.

Занятость *

Режим дня *

Напишите в среднем, во сколько Вы просыпаетесь, и во сколько ложитесь спать

Использовали ли вы препараты для избавления от лишнего веса? *

Напишите, использовали ли Вы различные таблетки для похудения, если да - то какие, и когда

Ваше питание в данный момент *

Напишите примерный суточный калораж , из каких продуктов преимущественно, состоит Ваше меню?

Ваше отношение к алкоголю *

Напишите как часто Вы употребляете алкогольные напитки

Номер телефона для связи *

Укажите Ваш номер телефона для экстр. связи

Посредством чего Вам удобно общение? *

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет