Необходимые данные
1
/ 1
Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!
Проверьте, пожалуйста, правильность заполнения всех полей!
Дата заполнения
*
ФИО
*
Укажите Ваше имя и Фамилию
Пол
*
Жен
Муж
Вес/рост/возраст
*
Объем талии/бедер
*
Физические нагрузки
*
Нет
Легкие
Умеренные
Регулярные
Сейчас нет, но готов начать заниматься
Готовы ли Вы четко соблюдать режим питания
*
Перерывы между приемами пищи должны быть 2,5-3часа не более, готовы ли Вы везде брать еду с собой, для того что бы не отклоняться от режима?
ДА
НЕТ
Наличие детей и их возраст
*
Напишите подробно, как менялся ваш вес, в последние пять лет
*
Диеты
*
Опишите, какие способы для избавления от лишнего веса вы использовали, в последние 2 года, и к каким результатам это привело
Хронические заболевания
*
Укажите есть хронические заболевания, если да, то какие
Лекарственные препараты
*
Если принимаете лекарственные препараты, укажите какие именно
Аллергические реакции
*
При наличии аллергических реакций, укажите на что.
Занятость
*
Постоянная занятость
Частичная занятость
Не работаю
Режим дня
*
Напишите в среднем, во сколько Вы просыпаетесь, и во сколько ложитесь спать
Использовали ли вы препараты для избавления от лишнего веса?
*
Напишите, использовали ли Вы различные таблетки для похудения, если да - то какие, и когда
Ваше питание в данный момент
*
Напишите примерный суточный калораж , из каких продуктов преимущественно, состоит Ваше меню?
Ваше отношение к алкоголю
*
Напишите как часто Вы употребляете алкогольные напитки
не употребляю
1-2 раза в месяц
1 раз в неделю
2-3 раза в неделю
более 3х раз в неделю
могу обойтись без него на время диеты
Номер телефона для связи
*
Укажите Ваш номер телефона для экстр. связи
Посредством чего Вам удобно общение?
*
Whatsapp
ICQ
Email
SMS
Viber
Skype
электронная почта
*
Бесплатное создание анкет