Анкета пациента
1
/ 1
Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!
Проверьте, пожалуйста, правильность заполнения всех полей!
Укажите Ваш пол
*
Мужской
Женский
Укажите Ваш возраст
*
Как часто Вы обращаетесь к стоматологу?
*
1 раз в год
2 раза в год
По мере необходимости
Имеете ли Вы постоянного врача-стоматолога?
*
Да
Нет
Согласно каким критериям Вы выбираете лечебное учреждение?
*
Рекомендации знакомых
Определенный врач
Качество обслуживания
Близость к дому
Близость к месту работы
Вежливость персонала
Реклама
Цена
Другое
По каким критериям Вы оцениваете врача-стоматолога?
*
Внешний вид
Внимательность
Качество обслуживания
Профессионализм
Стаж работы
Как Вам удобнее записываться на прием к врачу?
*
По телефону
Непосредственно у врача
Через инфомат
Через сайт www.lechimzubki.net
Через сайт www.smolensk.mylpy.ru
Удобный для Вас день лечения
*
Суббота
Воскресенье
Будний день
Удобное для Вас время посещения врача
*
С 8-00 до 12-00
С 12-00 до 17-00
С 17-00 до 20-00
Что Вам нравится в нашей поликлинике?
*
Месторасположения
Внутреннее оформление
Внимательное отношение персонала
Профессионализм врачей
Наличие современного оборудования и материалов
Возможность получения своевременного и полноценного лечения в одной поликлинике
Что Вас не удовлетворяет в нашей поликлинике?
*
Отдаленность от места проживания
Сложность записи на прием
Невнимательность персонала
Низкая квалификация врачей
Неудобные часы приема
Все удовлетворяет
Предупреждал ли Вас стоматолог о возможных осложнениях при лечении?
*
Да
Нет
Знаете ли Вы права пациента?
*
Да
Нет
Как Вы поступите, будучи недовольным качеством лечения?
*
Оставите без внимания
Обратитесь к врачу
обратитесь к администрации
Обратитесь в общество по защите прав потребителей
Обратитесь в суд
Каковы будут Ваши требования?
*
Устранить дефект
Возвратить деньги
Возместить моральный и материальный ущерб
Никаких требований
Как Вы оцениваете уровень цен в поликлинике?
*
Низкий
Средний
Высокий
Лечились бесплатно
Бесплатное создание анкет