Анкета «Факторы образа жизни»

Приглашаем Вас принять участие в социологическом исследовании, посвященном определению подверженности таким факторам риска здоровью как «активное курение», «злоупотребление алкоголем», «нарушение режима и рациона питания», «недостаточная/неадекватная двигательная активность».
Заполняется анкета просто: в большинстве случаев достаточно обвести кружком соответствующую цифру, напротив ответа, который совпадает с Вашим мнением. В некоторых случаях необходимо вписать свой ответ.

Желаем Вам успешной работы над анкетой и благодарим за участие в опросе!

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

1. Курите ли Вы? *

2. Сколько лет вы курите (курили) *

3. Сколько примерно сигарет, папирос, сигар или сигарилл в день вы обычно выкуриваете? (напишите количество)  *

4. Курите ли Вы электронные сигареты (вейпинг) *

если да то укажите стаж *

5. Если Вы бросили курить, то укажите сколько лет Вы не курите *

6. Укажите мотивацию Вашего отказа от курения *

7. Есть ли у Вас дома курящие люди? *

7А. Как часто курят у Вас в жилом помещении? *

8. Что являлось основной причиной возобновления курения, если таковое произошло? (можно выбрать 2 ответа) *

9. Что мешает вам бросить курить? (можно выбрать 2 ответа) *

10. Повлияла ли на Ваше отношение к курению политика государства по запрету курения на рабочих местах, в общественных местах и т.д., ограничению табакокурения: *

11. Часто ли Вы употребляете эти алкогольные напитки?.. (Ответ необходимо дать по каждой строке) *

Ежедневно (9) 4-5 раз в неделю (8) 2 раза в неделю (7) 1 раз в неделю (6) 2 раза в месяц (5) 1 раз в месяц (4) 1 раз в 2 месяца (3) 3-4 раза в год (2) 1-2 раза в год (1) Вообще не употребляю (0)
Пиво
Шампанское
Вино (сухое, полусухое, полусладкое)
Вино (крепленое)
Коктейли заводского производства
Водка
Коньяк
Виски
Самогон
Брага
Другое (напишите ниже)

11А. С какого возраста Вы употребляете алкогольные напитки? *

12. Стали ли Вы отмечать, что с возрастом стали употреблять большее количество алкогольных напитков? *

13. Стали ли Вы отмечать, что с возрастом стали употреблять более крепкие алкогольные напитки? *

14. Был ли период в Вашей жизни, когда вы не употребляли алкогольные напитки? *

Если ответ «Да», то указать с какого по какой возраст *

15. Изменилось ли Ваше отношение к употреблению алкоголя с периода активного введения в государстве принципов формирования и ведения здорового образа жизни, ограничении продажи алкоголя и т.д. *

если да, то:

• Вы стали реже употреблять спиртные напитки (менее 1 раза в неделю);
• Перестали вообще употреблять крепкий алкоголь;
• Перестали употреблять любые алкогольные и слабоалкогольные напитки;

16. С какой регулярностью Вы обычно занимаетесь физкультурой, спортом? *

17. Сколько, в среднем, часов в неделю Вы занимаетесь физкультурой и спортом? *

18. Как часто Вы идете пешком более 30 минут подряд? *

19. Как часто Вы осуществляете прием пищи в сутки? *

20. Ваш пищевой рацион: *

21. Употребляете ли Вы в пищу немытые овощи и фрукты? *

22. Всегда ли Вы обращаете на срок годности внимание, перед употреблением продуктов? *

23. Моете ли Вы руки перед едой? *

24. Моете ли Вы руки после посещения туалета? *

25. Моете ли Вы руки после улицы? *

26. Как часто Вы проветриваете жилое помещение? *

27. Как часто Вы производите влажную уборку жилища? *

28. В каких случаях Вы обращаетесь к врачу? *

29. Как часто Вы проходите профилактические осмотры? *

30. Как бы Вы оценили состояние своего здоровья? (выберите 1 вариант ответа) *

31. Укажите, сколько часов в день Вы работаете? *

32. Как часто Вы ходите в отпуск и какова его длительность? *

33. В какое время Вы отходите ко сну? *

34. Какова продолжительность Вашего ночного сна? *

Немного вопросов о Вас

35. Ваш пол: *

36. Сколько Вам полных лет? (напишите) *

37. Ваш род занятий? *

38. Кем Вы работаете? (напишите ту профессию, которой занимаетесь в настоящее время, например, учитель, врач, менеджер по продажам и т.п.)  *

39. Укажите город проживания  *

40. Ваше семейное положение *

Информированность о принципах здорового образа жизни

1.1 Какой из представленных аспектов жизни влияет на наше здоровье в большей степени? *

1.2 Как влияет Ваш образ жизни на Ваше здоровье ? *

1.3 Какие из представленных аспектов здорового образа жизни для Вас являются приоритетным? *

1.4 Какие продукты должны преобладать в ежедневном рационе питания? *

1.5. Откуда, в основном, Вы получаете информацию о здоровом образе жизни? *

1.6. Что бы Вы хотели изменить в своем образе жизни? *

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет