АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ ДЕТСКОЙ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

1 Сколько Ваших детей посещают поликлинику *

1

2

3

4

Возраст Вашего ребенка (детей) *

До 1 года

1 – 2 года

3 – 6 лет

7 – 13 лет

14 – 17 лет

2. Как часто Вы обращаетесь в детскую поликлинику? *

1-2 раза в год

3-4 раза в год

5 раз в год и более

Отметьте, пожалуйста, знаком « + », что в организации оказания медицинской помощи ребенку соответствует Вашим ожиданиям и удовлетворяет Ваши требования, знаком « - », что не соответствует Вашим ожиданиям и не удовлетворяет Ваши требования *

	+	-
3.1 Режим работы поликлиники
3.2 Доброжелательность или внимательность медицинского персонала
3.3 Возможность оставить коляску в здании поликлиники
3.4 Предоставление различного способа записи к врачу на прием: - очно в регистратуре, - с помощью электронной записи, - по телефону
3.5 Организация пространства холлов, предназначенных для ожидания приема врача (достаточное количество и удобное расположение скамеек, пелинальных столов, эстетика оформления стен и зон ожидания)
3.6 Допустимое, на Ваш взгляд, время нахождение в очереди при ожидании приема врача
3.7 Возможность выписать рецепты, взять справку о состоянии здоровья (после отпуска, в бассейн, спортивную секцию и др.)
3.8 Порядок организации и время, затрачиваемое на процедуру сдачи анализов
3.9 Порядок организации прохождения исследований (УЗИ, ЭКГ, рентген и др.)
3.10 Наличие и доступность необходимой Вам информации по направлениям деятельности поликлиники

3.11 Если не удовлетворяет Вашим требованиям пункт 3.10, то какой информации, на Ваш взгляд, не хватает: *

4. Возникали ли у Вас трудности в следующих случаях?

4.1 при записи ребенка к участковому врачу? *

Да

Нет

Причины трудностей при записи ребенка к участковому врачу: *

Не могли дозвониться в регистратуру

Не могли записаться через электронную запись

Отсутствие номерков в регистратуре

4.2 при вызове врача на дом? *

Да

Нет

Причины трудностей при вызове врача на дом: *

Не могли дозвониться в регистратуру

Не могли записаться через электронную запись

Отсутствие номерков в регистратуре

4.3 при записи ребенка к врачу-специалисту? *

Да

Нет

При записи ребенка к врачу какой специальности были трудности *

Причины трудностей при записи ребенка к врачу-специалисту: *

Не могли дозвониться в регистратуру

Не могли записаться через электронную запись

Отсутствие номерков в регистратуре

5. Какой способ записи на прием к врачу Вам предпочтительнее: *

Очно в регистратуре

С помощью электронной записи

По телефону

6. В какой срок предлагаются номерки к участковому педиатру? *

В день обращения

В течение недели

В течение месяца

7. Сколько времени Вы ждали назначенного обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгена и др.) *

2 дня

2 недели

1 месяц

8. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема у кабинета врача? *

До 15 мин включительно

От 15 до 30 мин

От 30 мин до 1 часа

От 1 до 2 часов

9. Проводились ли Вашему ребенку исследования, консультации врачей-специалистов на основе платных услуг *

Да

Нет

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ ДЕТСКОЙ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

1 Сколько Ваших детей посещают поликлинику *

Возраст Вашего ребенка (детей) *

2. Как часто Вы обращаетесь в детскую поликлинику? *

3.11 Если не удовлетворяет Вашим требованиям пункт 3.10, то какой информации, на Ваш взгляд, не хватает: *

4. Возникали ли у Вас трудности в следующих случаях?

4.1 при записи ребенка к участковому врачу? *

Причины трудностей при записи ребенка к участковому врачу: *

4.2 при вызове врача на дом? *

Причины трудностей при вызове врача на дом: *

4.3 при записи ребенка к врачу-специалисту? *

При записи ребенка к врачу какой специальности были трудности *

Причины трудностей при записи ребенка к врачу-специалисту: *

5. Какой способ записи на прием к врачу Вам предпочтительнее: *

6. В какой срок предлагаются номерки к участковому педиатру? *

7. Сколько времени Вы ждали назначенного обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгена и др.) *

8. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема у кабинета врача? *

9. Проводились ли Вашему ребенку исследования, консультации врачей-специалистов на основе платных услуг *

8 ВАШИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ *