Качество жизни лиц старшего и пожилого возраста

1. Пол *

Мужской

Женский

2. Возраст *

60-69 лет

70-79 лет

80 и старше

3. Семейное положение *

В браке

Не состоял (-а)

Вдовец (-ва)

Разведён (-ена)

4. Я проживаю *

Один (одна)

С супругой (-ом)

С семьёй детей

5. На какой территории вы проживаете? *

В черте города

За городом

В деревне

6. Условия проживания *

Частный дом с печным отоплением удобства во дворе

Частный дом по типу коттеджа (газовое отопление, вода в доме)

Квартира без удобств

Квартира с удобствами

Отдельная комната

Проживаю в комнате не один

7. Трудовая занятость *

Работаю полную трудовую неделю

Работаю на пол ставки (несколько дней)

Работаю на земле (дача)

Нет трудовой занятости

Другие виды социальной занятости (общественная, благотворительная организация)

8. Ваш доход *

Только пенсия

Пенсия и помощь детей

Пенсия и помощь благотворительных организаций

Пенсия и льготы от государства

Пенсия и подработки

9. Вредные привычки (алкоголь, курение, излишний вес, низкая двигательная активность, позднее время отхождения ко сну) *

Да

Нет

10. Алкоголь *

Не употребляю

Употребляю несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

Несколько раз в день

Несколько раз в год

11. Курение *

Не курю

Несколько сигарет в неделю

Несколько сигарет в день

Пачка в день

Курю, когда выпью (нервничаю)

12. Мой вес *

Выше нормы

Норма

Ниже нормы

Не знаю о норме

13. Как часто вы едите? *

1-2 раза в день

3-5 раз в день

Не считаю

14. Двигательная активность *

Часто, считаю её достаточной

Редко, считаю её не достаточной

По необходимости

15. Часто ли бываете на свежем воздухе? *

Ежедневные прогулки

Редко, несколько раз в неделю

По необходимости

Не выхожу на улицу

16. Подвижность *

У меня нет никаких проблем в ходьбе

У меня есть некоторые проблемы в ходьбе

Я прикован к постели

17. Обычные Действия (например работа, работа по дому, помощь семье или деятельность в свободное от работы время): *

У меня нет никаких проблем с выполнением моих обычных действий

У меня есть некоторые проблемы с выполнением моих обычных действий

Я неспособен выполнить мои обычные действия

18. Уход за собой *

У меня нет никаких проблем с уходом за собой

У меня есть некоторые проблемы

Я неспособен вымыться или привести себя в порядок

19. Боль/дискомфорт *

Я не имею никакой боли или дискомфорта

Я имею умеренную боль или дискомфорт

У меня есть чрезвычайная боль или дискомфорт

20. Я ложусь спать *

До 21.00

После 21.00 до 24.00

После 24.00

21. Качество сна *

Тревожный

Нормальный

Долго не могу уснуть

22. Беспокойство/депрессия *

Я не взволнованный или не подавленный

Я - умеренно взволнованный или подавленный

Я - чрезвычайно взволнованный или подавленный

23. Показатели моего АД *

Норма

Выше нормы

Ниже нормы

Не знаю о норме

24. Глюкоза в крови *

Норма

Выше нормы

Ниже нормы

Не знаю о норме

25. Холестерин *

Норма

Выше нормы

Ниже нормы

Не знаю о норме

26. Частота обращения за медицинской помощью *

Только когда болею

Когда болею и профилактической целью

Часто и без причины, для общения

Не обращаюсь

27. Полнота и качество оказываемой вам медицинской помощи (по вашему мнению) *

Полная и качественная

Полная, но не качественная

Неполная и не качественная

Неполная, но качественная

28а. Я оцениваю своё физическое здоровье (отметьте по 10-ти бальной шкале) *

28б. Я оцениваю своё психическое здоровье (отметьте по 10-ти бальной шкале) *

29. Для улучшения моей жизни мне необходимо (допускается несколько вариантов) *

Больше денег

Больше информации о рациональном образе жизни

Больше внимания семьи

Больше внимания со стороны государства

Больше внимания со стороны медицинских организаций

30. Для улучшения своего КЖ я могу *

Уменьшить, избавиться от вредных привычек

Оптимизировать режим дня

Следить за питанием

Ежегодно проходить диспансеризацию

Придерживаться рекомендаций лечащего врача

Увеличить двигательную активность