Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи

Ф.И.О. (по желанию) *

Телефон для связи (по желанию) *

Пол *

Мужской

Женский

Возраст *

до 18 лет

от 18 до 25 лет

от 25 до 35 лет

от 35 до 45 лет

от 45 до 60 лет

старше 60 лет

Социальная категория *

работающий

работающий пенсионер

учащийся (студент)

пенсионер по возрасту

инвалид

безработный

домохозяйка

временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком)

Обращались ли Вы за медицинской помощью *

Амбулаторно-поликлинической

Стационарной

Скорой медицинской помощью

Укажите медицинское учреждение (поликлиника) *

Укажите медицинское учреждение (стационар) *

Укажите медицинское учреждение (ССМП) *

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь *

	Да, удовлетворен (а)	Больше да, чем нет	Не полностью удовлетворен (а)	Больше нет, чем да	Не удовлетворен (а)
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащих врачей лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам среднего медперсонала лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи лечебным учреждением
Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы организацией работы лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы лекарственным обеспечением при оказании Вам медицинской помощи

Стационарная медицинская помощь *

	Да, удовлетворен (а)	Больше да, чем нет	Не полностью удовлетворен (а)	Больше нет, чем да	Не удовлетворен (а)
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащих врачей лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам среднего медперсонала лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи лечебным учреждением
Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы организацией работы лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы лекарственным обеспечением при оказании Вам медицинской помощи

Скорая медицинская помощь *

	Да, удовлетворен (а)	Больше да, чем нет	Не полностью удовлетворен (а)	Больше нет, чем да	Не удовлетворен (а)
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащих врачей лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам среднего медперсонала лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи лечебным учреждением
Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы организацией работы лечебного учреждения
Удовлетворены ли Вы лекарственным обеспечением при оказании Вам медицинской помощи

Льготное лекарственное обеспечение (в аптечных организациях) *

	Да, удовлетворен (а)	Больше да, чем нет	Не полностью удовлетворен (а)	Больше нет, чем да	Не удовлетворен (а)
Удовлетворены ли Вы льготным лекарственным обеспечением