Анкета для суррогатной мамы

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Город проживания *

Дата рождения *

Телефон *

Ссылка на страницу в социальной сети *

Группа крови и резус фактор *

Расовая принадлежность  *

Образование *

Профессия *

Семейное положение  *

Наличие детей  *

Ваш рост, см *

Ваш вес, кг *

Волосы (натуральный цвет) *

Структура волоса *

Глаза *

Разрез глаз *

Цвет глаз *

Форма лица *

Нос *

Форма носа  *

Лоб *

Наличие крупных родимых пятен, особенностей внешности *

Телосложение *

Размер одежды  *

Размер обуви *

Размер и объем бюстгальтера *

Страдаете ли Вы аллергическими реакциями *

Вы курите? *

Вы злоупотребляете алкоголем?  *

Есть ли у Вас профессиональные вредности? *

У вас когда либо обнаруживали: *

Вам переливали чужую кровь? *

У Вас есть варикозно расширенные вены (варикоз)? *

Вы страдаете сахарным диабетом?  *

Вы страдаете повышенным артериальным давлением? *

Вы страдаете головными болями?  *

У вас были инсульты, инфаркты, тромбозы?  *

Вы страдали онкологическими заболеваниями?  *

Вы принимали когда либо гормональные контрацептивы?  *

Заместительную гормональную терапию? *

Было ли у Вас в анамнезе привычное невынашивание беременности и/или преждевременные роды, мертворождения?  *

У вас есть ближайшие родственники которые болели онкологическими заболеваниями (РАК)  *

В вашей семье случались инсульты, инфаркты, тромбозы, тромбоэмболии до 50 лет, внезапная сердечная смерть?  *

В семье были дети с пороками развития или погибшие до 1 года жизни от неизвестных причин, или мертворожденные? *

WebAnketa.com

Бесплатное создание анкет