Анкета для суррогатной мамы
1
/ 1
Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения!
Проверьте, пожалуйста, правильность заполнения всех полей!
Фамилия
*
Имя
*
Отчество
*
Город проживания
*
Дата рождения
*
Телефон
*
Ссылка на страницу в социальной сети
*
Группа крови и резус фактор
*
1
2
3
4
+ положительная
- отрицательная
Расовая принадлежность
*
Образование
*
Высшее
Неоконченное высшее
Средне-специальное
Среднее
Профессия
*
Семейное положение
*
Не замужем
Замужем
Разведена
Наличие детей
*
Да
Нет
Возраст последнего ребенка, полных лет
*
Ваш рост, см
*
Ваш вес, кг
*
Волосы (натуральный цвет)
*
Структура волоса
*
Прямые
Волнистые
Кудрявые
Глаза
*
Большие
Средние
Маленькие
Разрез глаз
*
Европейский
Азиатский
Цвет глаз
*
голубые
зеленые
серые
коричневые
Черные
Форма лица
*
Кругое
Овальное
Вытянутое
Квадратное
Нос
*
Большой
Средний
Маленький
Форма носа
*
Прямой
С горбинкой
Курносый
Широкий
Лоб
*
Высокий
Низкий
Обычный
Наличие крупных родимых пятен, особенностей внешности
*
Телосложение
*
Нормостеник
Астеник
Гиперстеник
Размер одежды
*
Размер обуви
*
Размер и объем бюстгальтера
*
Страдаете ли Вы аллергическими реакциями
*
Да
Нет
то укажите на что, и в чем аллергия проявляется
*
Вы курите?
*
Да
Нет
Если курите, то сколько?
*
Вы злоупотребляете алкоголем?
*
Да
Нет
Есть ли у Вас профессиональные вредности?
*
У вас когда либо обнаруживали:
*
Гепатит В
Гепатит С
Туберкулез
ВИЧ-инфекцию (СПИД)
Сифилис
Ничем не болела
Вам переливали чужую кровь?
*
Да
Нет
В каком году?
*
У Вас есть варикозно расширенные вены (варикоз)?
*
Да
Нет
Вы страдаете сахарным диабетом?
*
Да
Нет
Вы страдаете повышенным артериальным давлением?
*
Да
Нет
Вы страдаете головными болями?
*
Да
Нет
У вас были инсульты, инфаркты, тромбозы?
*
Да
Нет
Вы страдали онкологическими заболеваниями?
*
Да
Нет
Вы принимали когда либо гормональные контрацептивы?
*
Да
Нет
Во время беременности, отмечалось ли повышение артериального давления?
*
Да
Нет
Заместительную гормональную терапию?
*
Да
Нет
Было ли у Вас в анамнезе привычное невынашивание беременности и/или преждевременные роды, мертворождения?
*
Да
Нет
У вас есть ближайшие родственники которые болели онкологическими заболеваниями (РАК)
*
Да
Нет
укажите родство и локализацию заболевания
*
В вашей семье случались инсульты, инфаркты, тромбозы, тромбоэмболии до 50 лет, внезапная сердечная смерть?
*
Да
Нет
В семье были дети с пороками развития или погибшие до 1 года жизни от неизвестных причин, или мертворожденные?
*
Да
Нет
Бесплатное создание анкет